Риски работы в системе ОМС для частного бизнеса и государственных медицинских организаций. Какие изменения нужны в сложившейся системе?

«Риски работы в системе ОМС для частного бизнеса и государственных медицинских организаций. Какие изменения нужны в сложившейся системе?»

Дата: 26 ноября 2020 г.

Риски работы в системе ОМС для частного бизнеса и государственных медицинских организаций. Какие изменения нужны в сложившейся системе?

26 ноября 2020 на круглом столе делового издания «Ведомости» представители частных и государственных медицинских организаций, страховых компаний, юридического бизнеса и представители экспертного сообщества обсудили проблемы современной системы ОМС. Участники также сформулировали ряд предложений в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования по изменению настоящей системы здравоохранения так, чтобы интересы и здоровье граждан были во главе, а частная медицина могла оказывать поддержку государству и предоставлять качественную и своевременную медицинскую помощь.

Модераторами дискуссии выступили генеральный директор Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга Александр Солонин и генеральный директор, главный врач Американской Медицинской Клиники Антон Глобин.

Валентина Назмутдинова, начальник управления сетевого развития Центральной дирекции здравоохранения филиала «РЖД», поделилась оптом работы сети учреждений здравоохранения «РЖД-медицина», отметила существующие риски и проблемы, с которыми сталкивается клиника при работе в системе ОМС:
«В связи с тем, что распределение объемов на оказание медицинской помощи в адрес частных клиник проводится в основном по остаточному принципу и не соответствует реальной потребности граждан, правильнее распределять объемы государственного заказа на конкурсной основе с учетом критериев позволяющих дать комплексную качественную и количественную оценку услугам, которые оказывает медицинская организация, независимо от формы собственности. Также стоит отметить, что в структуре тарифа ОМС отсутствует инвестиционная составляющая, где медицинские организации не вправе распоряжаться денежными средствами, которые остаются в результате применения новых технологий или в результате повышения внутренней эффективности процессов, т.е. не могут инвестировать в свою деятельность. Отсутствие данных стимулов в системе ОМС приводит к ограничениям в развитии медицинских организаций в целом».

Александр Абдин, управляющий партнер Euromed Group, считает, что пока сложно прогнозировать, как с учетом пандемии будут пересматриваться государственные программы здравоохранения и их финансирование. По мнению эксперта, частным клиникам не стоит рассчитывать на сверхплановые объемы – «с точки зрения ТФОМС, нет понятия "реальная потребность" или "фактически запрашиваемая потребность ", а есть такое понятие как "нормированная потребность "».
В качестве сильного сдерживающего фактора для инвестиций в систему здравоохранения со стороны частного бизнеса Абдин отметил отсутствие у частных клиник прав на расходование средств из фонда ОМС на уставные цели, прав на свою собственную учетную политику в данном вопросе.

Государственные медицинские учреждения также имеют ряд вопросов к системе ОМС. Виталий Резник, главный врач, к.м.н., Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, рассказал о проблемных точках в работе клиники в структуре ОМС:
«Основной вопрос, который волнует нас на сегодняшний день – это вопрос тарифов ОМС. В настоящее время они недостаточны по ряду высокозатратных профилей, в частности, реанимация, интенсивная терапия, неонатология, кардиохирургия, акушерство и гинекология. Ряд заболеваний, например, порок развития плода, по которым мы оказываем помощь всем регионам нашей страны, не входят в территориальные программы регионов и вызывают сложности по оплате по межтерриториальным расчетам».
«Изменение структуры финансирования в 2021 году вызывает ряд вопросов, в каком объеме и на каких условиях мы сможем оказывать высокотехнологичную помощь пациентам из регионов за счет региональных программ или федерального фонда?».

Алексей Кузнецов, генеральный директор, Капитал Полис, председатель комитета по медицинскому страхованию Союза страховщиков Санкт-Петербурга и Северо-Запада высказал свои опасения в связи с принятием поправок в 326-ФЗ «Об ОМС» по поводу снижения расходов на ведение дела (РВД):
«Все это приведет к тому, что часть страховых компаний начнут уходить с рынка, как следствие, произойдет монополизация рынка ОМС. В конечном счете Фонд ОМС сможет получить мастер-класс по работе с медицинскими учреждениями, в частности, с федеральными, и вполне решить, что страховые компании вообще не нужны. И такая тенденция в направлении госкапитализма ярко проявляется. И, к сожалению, в этой парадигме нам предстоит существовать в будущем со всеми вытекающими последствиями для любых частных организаций, работающих в системе ОМС».

Александр Солонин, также добавил, что возможность перехода от системы со страховыми принципами к бюджетной модели может иметь ряд негативных моментов и может отразиться на качестве и доступности оказываемой пациентам помощи.

Игорь Акулин, заведующий кафедрой организации здравоохранения и медицинского права СПбГУ, председатель правления Ассоциации медицинского права Санкт-Петербурга в целом положительно смотрит на изменения в законодательстве. В своем выступлении спикер отметил, что в условиях глобальных угроз Российское государство функционирует эффективно, а в нынешней чрезвычайной ситуации, связанной с COVID-19 и с пандемией, государство начинает функционировать более жестко и фокусируется вокруг одной идеи. Несмотря на то, что в рамках ОМС присутствует положительныйопыт развития рыночных отношений, в текущих условияхновых вызововон не слишком подходит. Акулин отметил, что ФФОМС способен стать главным страховщиком без страховых организаций в системе ОМС. Перспективу страховых компаний эксперт видит в развитии ДМС, а частную систему здравоохранения в рамках ОМС как дополнительную поддержку государственной системы здравоохранения, при невозможности найти поставщика среди государственных ЛПУ.

Александр Солонин в защиту частного сектора отметил, что отсутствие конкуренции в рыночной системе, независимо от отрасли и форм собственности всегда ведет к деградации системы.

Антон Глобин, генеральный директор, главный врач Американской Медицинской Клиники:
«На данный момент, в условиях пандемии государственная система здравоохранения работает на пределе, более половины тысячников переведены на оказание помощи по ковиду. При этом у пациентов есть желание и необходимость получить медицинскую помощь, но нет возможности. Мне кажется правильным предоставить частным клиникам возможность оказывать помощь пациентам включая бюджетные средства. Однако 326-ФЗ, в который сейчас вносятся изменения, никак не отразил интересы частных инвесторов в медицине».

Алексей Николаев, руководитель корпоративной и страховой практик ONEGINGROUP, перечислил ряд проблем, с которым сталкиваются клиники при обращении за судебной защитой по спорам, связанным с финансовым покрытием дополнительных объемов медицинской помощи участников системы ОМС. Николаев считает, что клиники оказались не готовыми к точному исполнению требований нового законодательства в данной области. Ошибки возникают при предоставлении писем в страховые компании по поводу обсуждения сверхобъемов, при несоблюдении предписанных законодательством и договором сроков обращения в комиссии.

Обсуждая острые проблемы системы обязательного медицинского страхования, стоит всегда учитывать интересы и здоровье граждан, доступность качественной и своевременной медицинской помощи. Баланс интересов пациентов, страховых медицинских организаций, Фонда ОМС и медицинских организаций пока не найден.